Après plus d’une décennie, un juge a approuvé un règlement historique de recours collectif de 2,8 milliards de dollars impliquant Blue Cross Blue Shield – mais pour certains fournisseurs, cela ne suffisait pas.
Le règlement devait résoudre une action en justice intentée en 2012, dans laquelle les prestataires et les hôpitaux ont affirmé que Blue Cross et ses plans affiliés les avaient sous-payés. Les prestataires ont allégué que Blue Cross avait violé les lois antitrust en divisant les États-Unis en «zones de service» et en acceptant de ne pas rivaliser dans ces zones. Ils ont également fait valoir que l’assureur fixait les prix de ses services.
En d’autres termes, les plaignants ont allégué que Blue Cross a dégonflé les remboursements en se terminant dans différents États pour ne payer plus qu’un certain montant pour les services, a déclaré Guillermo Beades, partenaire du service de contentieux de santé de Frier Levitt.
Le règlement de 2,8 milliards de dollars sera divisé entre environ 3 millions de membres du recours collectif. Il s’agit du plus grand règlement pour un cas antitrust des soins de santé.
L’assureur a déclaré dans un communiqué à MedCity News qu’il était «satisfait de l’ordonnance du tribunal approuvant le règlement que nous avons atteint pour résoudre les réclamations dans cette affaire».
Alors que Blue Cross Blue Shield se contente de la colonie, de nombreux prestataires ne le sont pas. Environ 6 500 fournisseurs se sont retirés du règlement. Des dizaines ont également intenté leurs propres poursuites contre l’assureur, notamment de grands systèmes de santé comme Providence, Commonspirit Health, WellSpan et Bon Secours Mercy Health.
Un porte-parole de Providence a déclaré à MedCity News qu’il avait décidé de se retirer de la colonie car il ne reflétait pas l’ampleur des dommages anticoncurrentiels que le système a subis par Blue Cross.
« Nous recherchons des allégations individuelles distinctes parce que nos dommages estimés sont nombreux, beaucoup plus élevés que ce qui a été offert en vertu du règlement de la classe et nous voulons mettre fin à toutes les pratiques anticoncurrentielles et nuisibles des Blues », a déclaré le porte-parole qui a refusé d’être nommé.
MedCity News a contacté de nombreux autres systèmes de santé, qui ont refusé de commenter ou n’ont pas répondu.
La colonie
Le règlement de 2,8 milliards de dollars a été approuvé par le juge en chef du district américain R. David Proctor en Alabama. En plus du paiement aux membres du recours collectif, le règlement exige également une réparation injonctive pour résoudre les problèmes des fournisseurs qui ont «été au cœur de ce litige», a déclaré la décision du juge.
Par exemple, il nécessite des modifications du système Bluecard, qui permet aux membres d’un plan Cross Blue de recevoir des services de santé lorsque vous voyagez ou vivant dans une autre zone Blue Cross Plan. Les prestataires doivent soumettre des réclamations via le système Bluecard lorsqu’ils traitent les membres d’un autre plan Cross Blue.
« Pendant des décennies, les prestataires se sont plaints que, malgré ses points positifs, Bluecard est un programme non transparent qui provoque des coûts supplémentaires, des inefficacités et une frustration », a déclaré le juge. «Le soulagement injonctif de l’accord de règlement améliorera considérablement l’expérience des prestataires avec le système Bluecard, apportera plus de transparence et d’efficacité et entraînera une responsabilité du plan bleu.»
Certaines des modifications du programme Bluecard comprennent la création d’un système basé sur le cloud qui offre un meilleur accès aux avantages des membres et aux informations de vérification d’éligibilité et aux exigences de préautorisation. Il exige également que chaque plan bleu puisse payer propre (ce qui signifie sans erreurs), les réclamations entièrement assurées dans les 30 jours et nommer un cadre Bluecard dédié responsable de la supervision des opérations du programme.
De plus, les fournisseurs auront plus de possibilités de conclure des contrats basés sur la valeur avec les plans Blue Cross, selon la décision.
Pour garantir la conformité, un comité de surveillance supervisera également la mise en œuvre de l’accord de règlement pendant cinq ans. Le comité examinera les nouvelles règles proposées par Blue Cross et résoudra les litiges liés aux conditions du règlement.
Pourquoi les fournisseurs se déshabillent
En valeur nominale, un règlement de 2,8 milliards de dollars peut sembler beaucoup d’argent.
Mais pour les systèmes de santé traitant de centaines de milliards de dollars de revenus annuels, «c’est une baisse du seau», selon Beades de Frier Levitt.
« Tout d’abord, vous devez en payer des frais juridiques », a-t-il déclaré. « Et puis en plus de cela, vous avez une part égale. Ce n’est pas pro rata, c’est égal entre les 3 millions de participants. Donc, si vous optez, vous n’obtiendrez pas autant d’argent. Et si vous êtes un grand groupe qui a des millions de dollars de réclamations qui ont été sous-payées, cela ne fonctionnera pas à votre avantage. »
Beades a ajouté qu’il y a également l’insatisfaction à l’égard des termes non monétaires du règlement. Certains prestataires ne estiment pas que ces réformes vont assez loin pour changer la structure qui a permis le comportement anticoncurrentiel en premier lieu.
En fin de compte, les prestataires veulent plus de transparence, a déclaré Beades.
« Ils veulent savoir qu’il y a suffisamment de chèques et de contrepoids en place pour que cela ne se reproduise pas, car si vous regardez le litige d’histoire contre les grands systèmes – UnitedHealthCare, Horizon – comme tous les cinq à 10 ans, vous verrez l’un d’eux se faire se faire tomber pendant des centaines de millions à un milliard de dollars comme ici », a-t-il déclaré. « Et cela ne les empêche pas. Ils reviendront à faire ce qu’ils ont fait cinq à huit ans plus tard. »
Providence, quant à elle, veut une compensation équitable pour les actes répréhensibles de Blue Cross, y compris «les sous-payements et les restrictions qui ont eu un impact sur la capacité de Providence à fournir des soins efficacement et de manière compétitive et à continuer de fournir des services critiques aux communautés mal desservies», a déclaré le porte-parole.
Le système de santé souhaite tenir l’assureur responsable et recevoir une résolution qui «reflète l’étendue réelle du préjudice que notre organisation et les communautés que nous servons ont subi», a ajouté le porte-parole.
Dans la plainte déposée par plusieurs systèmes de santé en mars, les plaignants ont appelé à interdire définitivement les plans de blues de conclure des accords qui fixent les prix ou les dommages causés à la concurrence. Ils veulent également recevoir des dommages-intérêts dans la «forme de trois fois le montant des dommages-intérêts subis par les plaignants».
Photo: Valerii Evlakhov, Getty Images
