Cela fait une semaine depuis la fin de la plus longue paralysie gouvernementale jamais connue dans le pays, mais des millions d’Américains ne savent toujours pas s’ils seront en mesure de payer leur couverture santé l’année prochaine.
La fermeture a finalement pris fin le 12 novembre lorsqu’un projet de loi de financement a été promulgué. L’extension des subventions améliorées de l’Affordable Care Act (ACA) sur lesquelles comptent 24 millions d’Américains pour maintenir leurs primes à un niveau relativement abordable était particulièrement absente de la loi.
Des crédits d’impôt ACA améliorés ont été introduits pendant la pandémie pour accroître l’abordabilité des soins de santé, et ils devraient expirer à la fin de cette année si le Congrès n’agit pas.
Cette année, 93 % des inscrits au marché ACA ont reçu des crédits d’impôt. Pour beaucoup, ces subventions accrues ont fait la différence entre se permettre des soins de routine pour eux-mêmes et leurs proches et sauter complètement ces visites.
Les experts affirment que l’expiration de ces subventions ne rendrait pas seulement la couverture hors de portée pour des millions d’Américains – elle pourrait également créer des défis importants pour les hôpitaux déjà aux prises avec des pressions financières, et potentiellement nuire à l’économie dans son ensemble.
Dans l’ensemble, les dirigeants du secteur de la santé s’inquiètent de ce qui pourrait arriver si le Congrès ne renouvelait pas les crédits d’impôt élargis : les primes pourraient augmenter, une plus grande proportion d’Américains pourraient ne plus être assurés, les hôpitaux pourraient être contraints à davantage de créances irrécouvrables et à des soins non rémunérés, et le plus inquiétant, c’est que la santé publique américaine se détériorerait davantage.
Une flambée des primes pourrait se profiler à l’horizon
Lorsque les marchés de l’assurance maladie ACA ont été lancés en 2014, des crédits d’impôt sont entrés en vigueur pour rendre la couverture plus abordable pour les particuliers et les familles. Ces crédits d’impôt – qui sont basés sur le revenu des acheteurs de l’ACA et la taille du ménage – ont ensuite été temporairement étendus en vertu de l’American Rescue Plan Act en 2021, puis prolongés à nouveau par l’Inflation Reduction Act en 2022. En conséquence, les gens ont reçu des subventions plus importantes et les critères d’éligibilité ont été élargis.
Lorsque les marchés ont été créés pour la première fois, le gouvernement a accordé des subventions aux personnes gagnant 100 à 400 % du seuil de pauvreté fédéral, et les cotisations individuelles aux primes variaient entre 2,07 et 9,83 % de leur revenu.
L’American Rescue Plan Act et son extension en vertu de l’Inflation Reduction Act ont augmenté ces subventions en abaissant les cotisations à 0-8,5 % du revenu et ont approuvé des primes de 0 $ pour les personnes gagnant 100 à 150 % du seuil de pauvreté fédéral. Les changements introduits pendant la pandémie ont également permis aux Américains gagnant plus de 400 % du seuil de pauvreté fédéral d’avoir droit à des subventions si les primes dépassaient 8,5 % de leur revenu.
Ces crédits ont joué un rôle clé dans la réduction du taux de non-assurance du pays : l’année dernière, le taux national de non-assurance a atteint un plus bas historique de 7,9 %.
L’expiration des crédits d’impôt améliorés transformerait une prime de 460 $/mois en une prime de 700 $/mois pour une famille de quatre personnes, a déclaré Shana Verstegen, inscrite au marché ACA, lors d’un appel aux médias organisé par le groupe de défense à but non lucratif Keep Americans Covered.
Elle travaille avec son mari dans une petite entreprise dans une salle de sport à Madison, dans le Wisconsin. Ils comptent sur la couverture du marché ACA pour eux-mêmes et leurs deux enfants.
” Sept cents dollars par mois en 2026 peuvent sembler un petit chiffre, mais cela représente plus de 2 500 dollars par an. À l’heure actuelle, notre famille aurait vraiment du mal avec cela – perdre ce crédit d’impôt créerait une véritable crise pour nous “, a fait remarquer Verstegen.
Elle a déclaré qu’elle et son mari avaient discuté de la possibilité qu’il quitte l’emploi qu’il aime depuis des décennies pour obtenir une couverture d’employeur. Non seulement il s’agit d’une décision difficile et douloureuse sur le plan émotionnel, mais elle doit également être prise dans des délais très serrés, a noté Verstegen.
L’inscription ouverte pour la couverture ACA 2026 est déjà en cours, et les dates limites approchent. L’inscription doit être complétée d’ici la mi-décembre pour que la couverture commence le 1er janvier, ce qui laisse peu de temps aux familles comme les Verstegen pour s’adapter.
Elle a décrit cette période comme un moment « vraiment difficile et, franchement, effrayant » pour sa famille.
“Il ne s’agit pas de politique et de sondages, ni de gagnants et de perdants au Congrès, ni d’États rouges, bleus ou violets. Il s’agit de vraies familles et de vrais enfants, de vraies personnes qui ont besoin de soins de santé. La couverture du marché et les crédits d’impôt sur les primes sont essentiels pour que les entrepreneurs et les employés de petites entreprises comme moi puissent se permettre des soins de santé”, a déclaré Verstegen.
Les hôpitaux peuvent-ils faire face à un autre obstacle financier ?
Environ 22 des 24 millions de personnes bénéficiant d’une assurance ACA verront leurs primes doubler si les crédits d’impôt expirent, et 5 millions devraient perdre complètement leur couverture, a déclaré Charlene MacDonald, vice-présidente exécutive des affaires publiques à la Fédération des hôpitaux américains.
Lorsque la couverture s’érode, les niveaux de soins non rémunérés dans les hôpitaux augmentent.
MacDonald a déclaré que les hôpitaux se préparent à une augmentation significative des soins non rémunérés, en particulier dans les États qui n’ont pas étendu la couverture Medicaid, car les plans du marché privé sont une source de couverture particulièrement critique dans ces domaines.
“Les hôpitaux traitent tous les patients qui franchissent leurs portes, indépendamment de leur assurance ou de leur capacité de payer, mais ces coûts ne disparaissent pas. Ils reviennent aux hôpitaux, aux employeurs et aux contribuables”, a-t-elle expliqué.
Cette pression affectera tous les prestataires de soins de santé, mais les hôpitaux ruraux et les hôpitaux bénéficiant du système de protection sociale seront les plus touchés. Ces prestataires ont tendance à avoir des volumes de patients plus faibles et une plus grande proportion de patients bénéficiant de Medicaid et Medicare, qui remboursent tous deux les hôpitaux à des tarifs inférieurs et ne parviennent souvent pas à couvrir l’intégralité des coûts de prestation des soins, a ajouté MacDonald.
Pour bon nombre de ces hôpitaux vulnérables, la perte des crédits d’impôt de l’ACA n’est pas seulement un autre obstacle financier : c’est une menace pour les lignes de service et, dans certains cas, pour leur viabilité à long terme, a-t-elle déclaré.
“Lorsque la couverture diminue, l’impact se traduit par un accès réduit pour les patients et une diminution de la capacité du système de santé. Les hôpitaux confrontés à des niveaux plus élevés de soins non rémunérés sont obligés de faire des choix difficiles pour maintenir l’accès d’une communauté aux soins 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, qu’il s’agisse de réduire les services ou de retarder les investissements qui améliorent la qualité et l’accès pour les patients”, a fait remarquer MacDonald.
Elle a également noté que des tarifs plus élevés ou des soins non rémunérés peuvent réduire la capacité des hôpitaux à offrir des salaires compétitifs, ce qui aggrave la crise de la main-d’œuvre dans le secteur de la santé.
L’économie dans son ensemble pourrait également en être touchée
L’expiration des subventions renforcées de l’ACA pourrait également avoir un effet négatif sur l’économie dans son ensemble.
Julio Fuentes, PDG de la Chambre de commerce hispanique de Floride, a averti que les coûts de santé supplémentaires liés à l’expiration du crédit pourraient forcer les propriétaires de petites entreprises à prendre « des décisions que personne ne veut vraiment prendre » – comme retarder l’embauche, augmenter les prix des clients et réduire les heures de travail.
Même si ces propriétaires de petites entreprises ne parrainent pas l’assurance de leurs employés, ils ne peuvent souvent pas se permettre d’absorber des hausses soudaines des coûts des soins de santé personnels sans réduire les horaires ou le personnel.
“Il s’agit d’une crise majeure. Ce n’est certainement pas un problème de Wall Street, en aucun cas. Les premières personnes qui ressentent cette douleur sont celles qui font fonctionner nos communautés – vous parlez des paysagistes avec cinq employés, de la femme qui dirige une petite entreprise de nettoyage, de l’entrepreneur qui dépend d’une poignée de sous-traitants”, a-t-il expliqué.
Les économistes estiment que l’expiration des crédits d’impôt ACA entraînerait environ 286 000 pertes d’emplois et réduirait le PIB du pays de 34 milliards de dollars.
Ces estimations proviennent du Fonds du Commonwealth et de la George Washington University Milken Institute School of Public Health. Leurs équipes ont d’abord calculé combien les dépenses fédérales consacrées aux crédits d’impôt améliorés pour l’ACA disparaîtraient si les subventions expiraient – soit environ 26 milliards de dollars l’année prochaine seulement.
Cette réduction des dépenses affecte non seulement les ménages, mais également les prestataires et les payeurs, qui verraient leurs revenus diminuer en raison du nombre moins élevé de personnes pouvant se permettre une couverture. Environ 10 % des Américains sont employés dans le secteur de la santé. Exercer une pression financière sur l’industrie entraînera donc inévitablement une vague de pertes d’emplois, expliquent les chercheurs.
Les chercheurs ont utilisé un modèle entrées-sorties pour estimer les effets plus larges sur l’économie – en tenant compte des impacts directs, comme la perte de revenus des prestataires et le licenciement, et des effets indirects, tels que la diminution des dépenses de style de vie des familles.
Le temps presse
Certains législateurs, dont le sénateur Bill Cassidy (R-Louisiane), ont lancé l’idée de remplacer les crédits d’impôt sur les primes ACA par d’autres mécanismes, comme le préfinancement des comptes d’épargne santé (HSA). Ils se demandent si le fait de diriger les fonds directement vers les particuliers pourrait accroître l’efficacité et réduire les frais généraux.
« Y a-t-il quelqu’un qui ne voudrait pas prendre une grande partie de cet argent, que nous utilisons pour aider les Américains à acheter des soins de santé, et le donner directement à l’individu, de sorte que 100 % de cet argent soit utilisé pour acheter des soins de santé, au lieu de donner cet argent à la compagnie d’assurance, dont 20 % sont consacrés aux bénéfices et aux frais généraux ? Cassidy, qui préside la commission sénatoriale de la santé, de l’éducation, du travail et des retraites, comme lors d’une audience de lundi.
Cette approche ne serait pas pratique, selon Lauren Aronson, directrice exécutive de Keep Americans Covered.
Elle a souligné que cela pourrait coûter plus cher au gouvernement fédéral que la simple prolongation des crédits d’impôt, et qu’il n’y a pas assez de temps pour mettre en œuvre un tout nouveau système.
“Si vous deviez théoriquement préfinancer un HSA, cela coûterait très probablement plus de dollars fédéraux que le coût de l’extension des crédits d’impôt eux-mêmes. Vous auriez à préfinancer entre 1 500 et 6 000 dollars par an. En y réfléchissant ensuite sur le plan opérationnel, les régimes devraient ensuite déposer à nouveau leurs tarifs et mettre sur le marché de nouvelles offres de régimes de santé à franchise élevée pour 2026 – nous n’avons pas le temps de le faire d’ici le 1er janvier”, a expliqué Aronson.
Elle a déclaré que la conception actuelle de l’ACA – appliquer les crédits directement aux primes mensuelles – est essentielle pour maintenir une couverture abordable en temps réel pour les familles de la classe moyenne.
Les sénateurs des deux partis forment des groupes de travail pour résoudre le problème, mais il n’y a pas encore eu d’audience publique ni de vote sur l’extension des crédits d’impôt pour primes ACA, malgré la crise imminente de l’abordabilité des soins de santé.
Aronson a souligné qu’une action immédiate est nécessaire pour empêcher que la crise ne se produise.
Photo : Krisanapong Detraphiphat, Getty Images