Le ministère de la Justice augmente l’application de la fraude en matière de santé, ciblant des schémas de pots-de-vin illégaux, de surfacturation et de télémédecine.
Le ministère de la Justice a augmenté ses efforts contre la fraude aux soins de santé, et les mesures d’application sont en augmentation. Cette poussée ne semble pas ralentir, ce qui rend important pour les médecins d’évaluer soigneusement leurs relations commerciales et de consulter les professionnels du droit avant de conclure des accords impliquant des transactions financières.
L’action en 2024 National Health Care Fraud Application a entraîné des accusations criminelles contre 193 personnes, dont 76 professionnels de la santé. Les régimes de fraude en jeu ont impliqué environ 2,75 milliards de dollars de pertes prévues et 1,6 milliard de dollars de pertes réelles. Les autorités se sont concentrées sur les activités frauduleuses liées aux greffes de blessures, les prescriptions illégales d’Adderall et d’autres stimulants, et des pratiques de télémédecine et de laboratoire douteuses. Les affaires impliquant l’industrie des soins de santé constituaient également la plus grande partie des règlements et jugements de la loi sur les fausses réclamations pour l’exercice.
Les procureurs fédéraux ont signalé leur intention de réprimer une variété d’activités frauduleuses, notamment des prescriptions d’opioïdes inappropriées, des services médicaux inutiles, des soins de mauvaise qualité, un avantage de l’assurance-maladie, des pots-de-vin illégaux, des violations de la loi marquante et une fraude liée à la courte-19. Ces zones devraient rester des priorités d’application.
Un changement dans l’administration présidentielle soulève souvent des questions sur le changement de l’application. Cependant, les enquêtes sur la fraude en vertu de la False Claims Act et des Statuts anti-Kickback prennent des années à construire, ce qui signifie qu’elles ont tendance à continuer, peu importe qui est en fonction. De plus, le gouvernement récupére de l’argent important grâce à l’application de la fraude en matière de santé, garantissant qu’il reste une priorité. Cela dit, certaines gels de politique, les reculs des politiques d’administration antérieure et les ralentissements d’embauche pourraient influencer la façon dont ces cas sont agressifs. Les efforts pour moderniser les systèmes technologiques gouvernementaux peuvent également jouer un rôle dans l’identification de la fraude plus efficacement grâce à l’amélioration du suivi et de l’analyse des données sur les réclamations.
Étant donné que l’application de la fraude en matière de santé est une source de revenus fiable pour le gouvernement, il est probable que davantage de fonds lui seront attribués. Si les nouveaux nommés du MJ de Trump décident d’adopter une approche plus impliquée, ils pourraient influencer la façon dont les règlements sont structurés et négociés.
Un rendez-vous clé est Mehmet Oz, exploité pour diriger les Centers for Medicare et Medicaid Services. Oz a décrit l’assurance-maladie traditionnelle comme inefficace et a suggéré l’expansion de l’avantage de Medicare, où les coûts pourraient être partagés par les employeurs et les employés. Cependant, certains législateurs démocrates soutiennent que les prestataires de Medicare Advantage ont surchargé l’agence de 83 milliards de dollars en 2024 grâce à des pratiques de facturation gonflées. Il reste à voir comment l’approche d’Oz à la politique de Medicare affectera l’application de la fraude.
Malgré tout changement politique, certains domaines de la fraude en matière de santé resteront au point. Il s’agit notamment des accords de laboratoire clinique, des contrats de fournisseurs d’équipements médicaux, des services de télémédecine, des gestionnaires de prestations de pharmacie et des relations financières entre les sociétés pharmaceutiques et les prestataires de soins de santé.
De nombreux médecins ne croient pas qu’ils seront jamais pris dans une enquête sur la fraude, mais cela peut arriver de façon inattendue, en particulier au milieu de l’augmentation des mesures d’application. Les commerciaux, les vendeurs et même les dirigeants de l’entreprise peuvent conduire les professionnels de la santé à des dispositions problématiques. Certains cas de fraude récents ont impliqué des sociétés de télémédecine qui ont commandé des tests génétiques pour des conditions comme le cancer et les maladies cardiaques. Ces tests n’étaient pas utilisés pour traiter les patients, ce qui les rend frauduleux en vertu de la loi fédérale. Certains médecins pensent que la prescription à distance ou l’approbation de certains tests de laboratoire aide les patients, mais dans certains cas, il les atterrisse en difficulté juridique qu’ils n’avaient pas prévu.
Les médecins qui acceptent les régimes d’assurance fédéraux devraient examiner leurs accords commerciaux. Si un accord existe principalement pour générer des revenus, des références directes ou un travail de laboratoire à un fournisseur dans lequel ils ont un intérêt, cela pourrait être légalement problématique. Les paiements liés aux références ou aux intérêts de propriété peuvent entraîner de graves conséquences, notamment de fortes amendes et des délais. Le conseiller juridique doit examiner les accords commerciaux, confirmer que les sources de paiement sont légitimes et déterminer si les dispositions relèvent des protections juridiques.
Pour éviter les maux de tête de conformité et les mesures d’application, certains médecins s’éloignent des pratiques traditionnelles basées sur l’assurance. Beaucoup optent pour des modèles à paiement direct ou basés sur les membres pour réduire les risques juridiques. Cependant, même dans ces configurations, les médecins doivent se conformer aux lois des États, maintenir la confidentialité des patients, naviguer dans les règles de l’emploi et gérer leurs pratiques comme les entreprises. Bien que cette approche élimine l’exposition à l’application fédérale de la fraude, elle est livrée avec son propre ensemble de défis réglementaires.
Pour ceux qui restent dans le système traditionnel, le maintien de solides programmes de conformité est essentiel. Les médecins et les organisations de soins de santé doivent rester prudents, éviter les accords commerciaux douteux et rechercher des conseils juridiques en cas de besoin. Le gouvernement surveillait de près la fraude et rester informé est le meilleur moyen d’éviter les problèmes.
Sources:
L’application de la fraude de santé des soins de santé exige la diligence des médecins
National Health Care Fraud Application Action Résultats en 193 défendeurs facturés et plus de 2,75 milliards de dollars de fausses réclamations
