Comment être remboursé chez le médecin ?

Le système de remboursement des consultations médicales peut sembler complexe au premier abord, entre types de praticiens, parcours de soins et tarifs de référence. Voici un guide pour vous aider à mieux comprendre comment vos consultations sont prises en charge.

Les tarifs de remboursement des consultations médicales sont fixés par une convention médicale. La nouvelle convention médicale 2024-2029, signée entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins libéraux, définit les relations entre l’Assurance maladie et les médecins généralistes et spécialistes (source 1).

Selon que le médecin est généraliste ou spécialiste, conventionné ou non, la base de remboursement varie. À chaque type de consultation correspond une lettre-clé, la convention fixant la valeur de chacune des lettres. Les médecins conventionnés, généralistes ou spécialistes, sont répartis en deux secteurs.

À cela s’ajoute une somme fixe, appelée participation forfaitaire, qui reste systématiquement à la charge du patient, même lorsque la consultation est remboursée à 100 %. Un décret publié le 17 février 2024 au Journal Officiel a modifié « le montant de la participation forfaitaire des assurés sociaux pour les actes médicaux » (source 2). La participation forfaitaire laissée à la charge du patient pour chaque consultation médicale est ainsi passée de 1 euro à 2 euros.

Les consultations varient selon la spécialité du médecin et le type d’acte réalisé.

Les médecins de secteur 1 (généralistes ou spécialistes) appliquent les tarifs conventionnés sans dépassement d’honoraires.

En règle générale, l’Assurance maladie rembourse 70 % du tarif conventionnel dans le cadre du parcours de soins coordonnés, après déduction de la participation forfaitaire de 2 €. Les 30 % restants (ou ticket modérateur) sont éventuellement pris en charge par une complémentaire santé.

Certaines situations permettent une prise en charge à 100 % :

À savoir : la consultation chez un médecin homéopathe est remboursée comme une consultation médicale classique, sur la base du tarif conventionnel. En revanche, les médicaments homéopathiques ne sont plus pris en charge par l’Assurance maladie depuis 2021.

Le secteur 2 regroupe les médecins généralistes et spécialistes conventionnés qui pratiquent des honoraires libres. Ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ».

Ces médecins de secteur 2 sont invités par l’assurance maladie à adhérer à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam), anciennement appelé « contrat d’accès aux soins ». Ils s’engagent alors à ne pas dépasser plus de 100 % du tarif de la Sécurité sociale (applicable en secteur 1).

L’assurance maladie ne prend pas en charge les dépassements, et l’assuré est remboursé sur la base du tarif conventionnel. Une part plus importante des dépenses reste à la charge du patient.

Si les dépassements d’honoraires sont supérieurs à 70 €, le praticien doit informer le patient, en amont et par écrit, du prix des actes et des dépassements.

Les spécialistes du secteur 1 facturent des dépassements lorsque les patients les consultent hors du parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire sans prescription préalable de leur médecin traitant. La mention « hors coordination » figure alors sur la feuille de soins. Le médecin informe le malade du montant du dépassement non remboursé par l’assurance maladie et lui en explique le motif. Les personnes n’ayant pas déclaré de médecin traitant se trouvent donc hors du parcours de soins coordonnés.

En dehors du parcours de soins coordonnés, le remboursement par l’Assurance maladie est en principe réduit à environ 30 % du tarif conventionnel, contre 70 % dans le cadre du parcours.

L’accès direct à certains praticiens spécialistes (donc sans passer par son médecin traitant) est aussi autorisé dans certains cas précis :

Pour ces cas spécifiques d’accès direct, le remboursement est maintenu à 70 % du tarif de convention.

Le médecin non conventionné est celui ou celle qui n’a pas adhéré à la convention médicale. Dans ce secteur ultra-minoritaire (moins de 1 % des généralistes et spécialistes), le praticien fixe librement ses honoraires. Le patient est remboursé sur la base d’un tarif dit « d’autorité », qui représente 16 % des honoraires conventionnels des actes techniques. Exemple, pour un médecin généraliste non conventionné, le tarif d’autorité est fixé à 16 % de 25 €, soit 4 €.